실손의료보험은 보험가입자가 치료과정에서 실제 부담한 의료비를 보장해주는 보험 상품입니다. 가입자가 실제 치료를 위해 지출한 비용을 보상받을 수 있다는 점에서 실속을 추구하는 많은 이들의 관심을 받으면서 인기가 있는 보험입니다. 월 납입 규모가 너무 큰 보험을 넣기보다는 큰 액수를 보장 받을 수는 없지만 의료 지출로 인한 손실을 최소화 할 수 있는 실손보험이 사람들의 주목을 끈 것이죠. 하지만 이런 실손보험에도 주의해야할 사항들이 있습니다. 실손보험을 가입하기 전에 확인해야 될 사항들에 대해서 정리해 보았습니다.
실손보험 보장 제한 사례
- 소액의 진료비와 약값
실손 보험은 보통 입원과 통원치료를 보장합니다. 이 때 보장되는 의료비는 ‘용양급여’와 ‘의료급여’중에서 본인부담금과 ‘비급여 금액’의 합계액입니다. 이때 입원보장의 경우는 이 금액의 90%를 지급합니다.
통원은 외래진료비 2만원 한도 처방조제비 10만원 한도의 보험금 제한이 있습니다. 하지만 통원보장의 ‘공제금액’으로 인해 실손의료보험에서 받을 금액이 없는 경우가 대다수이기도 한데요. 이 공제금액이 외래진료는 방문 1회에 1만~2만원 처방조베비는 처방전당 8천원의 비용을 뺀 나머지 금액을 보험금으로 지급하기 때문에 외래진료비 1만원 이내와 8천원 이내의 약값을 지불했을 경우에는 보험 지급을 받지 못합니다.
- 치과 및 한방치료에서의 비급여 의료비
실손보험 보장은 건강보험이 적용되는 치료에서 발생하는 본인 부담 의료비만 보장됩니다. 치과 및 한방치료에서 일반적으로 사용되는 치료는 비급여 항목이 많으므로 실손보험 보장에서 제외될 수 있습니다.
- 약관에서 보장하지 않는 질병
산부인과 질환, 불임, 요실금, 비만, 정신과, 선천성 뇌질환, 미용목적의 하지정맥류, 에이즈, 영양제, 호르몬제, 해외의료 기관에서의 치료 등은 약관에서 보장하지 않으므로 실손보험 보장에서 제외됩니다.
- 입원비의 보장 제한
1일 평균 최대 10만원까지 지급되며, 6인실 이상 상급병실에서 발생한 의료비의 50%까지만 보장받을 수 있습니다.
- 입원기간 제한
동일한 병명에 대해 최초 입원일로부터 365일까지만 보상됩니다. 이후 90일 경과후에 새롭게 보장이 가능해집니다.
장점
- 건강보험 적용을 못받는 사람도 실손의료비 보장 받을 수 있음.
건강보험료 체납이나 자동차사고 산재사고를 당한 후에 관련 법령으로 보상받지 못한경우에만 실제 의료비의 40%까지 보장 받을 수 있습니다.
의무
- 계약 후 알릴 의무
직업을 변경하거나 오토바이 운전등의 위험한 상황에 계속 노출되는 경우 회사에 이와 같은 사실을 고지해야합니다. 이 의무를 이행하지 않았을 경우 보험금을 제대로 받을 수 없거나 보험료가 인상될 수 있으니 주의해야 합니다.
주의사항
- 본인이 부담한 의료비 범위에서의 보장
실손보험은 본인이 부담한 의료비 내에서 보험금이 지급이 되는 구조입니다. 따라서 다른 회사에 여러 실손 보험을 가입한다고 해도 보험금을 더 받을 수가 없습니다. 따라서 불필요한 중복 가입은 주의하시기 바랍니다.
- 갱신형 보험 상품
실손보험은 갱신형 상품입니다. 3년 주기로 나이, 의료비용 등을 감안하여 보험 비용이 변경됩니다. 2012년에 2009년 10월 이전 가입자의 3년 보험료 갱신 주기를 맞아서 60% 가까운 보험료 인상이 이루어진 일이 있습니다. 따라서 연령이 높아질 수록 비용이 크게 올라갈 염려가 있습니다.
- 보장범위의 축소
실손보험이 크게 인기를 끌게 되어 가입자가 많이 늘어났습니다. 하지만 예상보다 의료비 지출이 많아지면서 실손보험의 보장범위가 2009년 10월 기존 100%(손해보험 기준)에서 90%로 줄어들었습니다.
- 가입 제한
병력이 있거나 현재 치료중인 사람은 가입이 제한될 수 있습니다.
보험금 청구 방법
보험금 청구시 가장 기본이 되는 것은 영수증입니다. 진료비의 내역이 나와있는 영수증이 필요합니다. 보험회사별로 상이할 수 있으니 각 회사의 청구 방법을 확인하시길 바랍니다. 공통적으로 해당되는 것은 다음과 같습니다.
크게 입원, 통원, 처방으로 분류할 수 있으며, 입원시 진단서와 진료비 세부내역서, 진료비 게산서(병원 발행 영수증) 가 필요합니다. 통원은 병명확인 가능한 서류(진단서, 소견서, 진료확인서, 병명이 있는 통원 확인서 등)와 계산서 영수증이 필요합니다. 처방의 경우는 처방전과 일자별 약제비 계산서(영수증) 이 필요합니다.
각각의 경우에 대한 증빙 서류를 준비하고 청구서를 작성하여 제출하면 됩니다. 이 때 카드 영수증은 증빙서류가 될 수 없으니 유의해야 합니다.
참고
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